formulir online

Biodata Calon Peserta Didik Baru
01. Nama Lengkap :
02. Jenis Kelamin :	Laki - Laki Perempuan
03. Tempat Lahir :
04. Tanggal Lahir :
05. Kewarganegaraan :	WNA WNI Keturunan WNI
06. Agama :
07. Status Sipil/Perdata :
08. Alamat
Jalan/Nomor Rumah :
RT/RW :	/ Kode Pos :
Kotamadya/Kabupaten :
Propinsi :
Negara :
Telepon Rumah :
09. Status Tempat Tinggal :
10. Tahun Lulus SLTP/SMP/MTs: :
11. Status SLTP/SMP/MTs:	Negeri Swasta Luar Negeri, Sebut Negaranya :
12. Jenis SLTA/SMU :	SMP MTs Lainnya, sebutkan :
13. Program (Mis. IPA,IPS) :
14. Lokasi SLTA/SMU :	Kotamadya/Kabupaten : Propinsi : Negara :
15. Pekerjaan :	Belum Bekerja Bekerja
16. Kegiatan Olahraga :	Aktif Cukup Kurang
17. Kegiatan Kesenian :	Aktif Cukup Kurang
18. Biaya Kuliah Dari :
C. Data Orang Tua/Wali Calon Peserta didik baru
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Keadaan Ayah :	Almarhum Hidup Cerai
4. Keadaan Ibu :	Almarhum Hidup Cerai
5. Pendidikan Tertinggi Ayah :
6. Pekerjaan Ayah :
7. Pekerjaan Ibu :
8. Alamat Orang Tua/Wali
Jalan/Nomor Rumah :
RT/RW :	/ Kode Pos :
Kotamadya/Kabupaten :
Propinsi :
Negara :
Telepon Rumah :
Email anda (wajib diisi) :  Kirim ke	almaarif.mamta@gmail.com